Журнал о жизни в Майами

Факты с картинками

Previous Entry Share Next Entry
Медицинское страхование в США
skysheep
Зачем нужно медицинское страхование?

1.  Во-первых, страхование помогает избежать чрезмерно высоких медицинские расходов (сгладить расходы) на медицинское обслуживание тогда, когда оно вам необходимо.

Медицинское страхование защищает от высоких расходов в случае возникновения серьезных проблем. Никто не планирует заболеть или получить травму, но в определенный момент у большинства людей возникает необходимость в лечении травмы или заболевания, и медицинское страхование помогает оплачивать эти расходы. Приобретая медицинскую страховку, вы обеспечиваете себя защиту на случай, когда вам понадобится медицинское обслуживание.

2. Во-вторых, страхование помогает снизить стоимость медицинского обслуживания, за счет того, что врачи  в сети страховой компании соглашаются на заранее согласованные цены за свои услуги.

Даже если у вас медицинская страховка с высокой франшизой и она ничего не платит пока вы не выплатите франшизу, наличие страховки позволяет автоматически получить очень значительную скидку (скидка часто доходит до 90%).


Некоторые популярные мифы о медицинских страховках.

Часто слышу мифы о том, что страховка не покрывает какие-то болезни, или имеет какой-то лимит покрытия.  Это не так.  У медицинской страховки не должно быть лимита, и она должна покрывать лечение всех заболеваний, пока для этого есть медицинские показания.  Основное различие между дорогими и дешевыми страховками, это выбор врачей, сумма франшизы и сумма максимальных невозмещаемых расходов.

Иногда правда бывают разногласия в том, что является медицински необходимым лечением, а что является экперементальным лечением и лечением которое не доказало свою эффективность.  Как правило офис врача или больницы решает эти вопросы со страховой компанией.


Пять основных факторов, на которые нужно обратить внимание, выбирая план медицинского страхования:





  1. Страховой взнос.  Это ежемесячные платежи, которые вы платите за пользование планом медицинского страхования. Страховой взнос должен выплачиваться ежемесячно вне зависимости от того, обращались вы в этом месяце за медицинской помощью или нет. Как правило, чем выше страховой взнос, тем ниже ваши невозмещаемые расходы на медицинские услуги.

  2. Тип страховки – HMO, PPO, EPO, POS, Indemnity.  Какой тип плана лучше всего подойдет вам? Большинство страховых компаний предлагают три типа планов страхового покрытия: HMO, PPO, и EPO.  Также, встречаются POS и Indemnity. Модели этих планов определяют, услугами каких врачей и больниц вы можете пользоваться и каким образом.  Более Об этом более подробно ниже.

  3. Невозмещаемые или непокрываемые расходы.  Это расходы на медицинскую помощь, которые вы платите самостоятельно и которые не возмещаются страховым планом.  Невозмещаемые расходы включают франшизу, доплаты, и выплаты по совместному страхованию:

    1. Франшиза (deductible)— сколько вам нужно заплатить до того, как начнет действовать страховое покрытие сумма; план медицинского страхования оплачивает ваши счета сверх этой суммы. В некоторых планах франшиза не предусмотрена.  Франшиза может не применяться ко всем медицинским услугам; например, франшиза обычно не применяется к профилактическим услугам.  Также, возможна более высокая франшиза при использовании медицинских учереждений вне сети.  Это очень важный фактор

    2. Доплата (co-pay) — фиксированная сумма, которую вы платите за каждое посещение врача, за лекарство или другую услугу; остаток стоимости покрывается вашим планом медицинского страхования.  Например – $40 за визит к специалисту, или $100 за посещение центра неотложной помощи.

    3. Совместное страхование (co-insurance)— вы оплачиваете определенный процент (например 20%) стоимости услуги, а остальное покрывается вашим планом медицинского страхования. Возможность совместного страхования предусмотрена не во всех планах.

    4. Максимальные невозмещаемые расходы (out-of-pocket maximum) — максимальная сумма, которую вам может понадобиться уплатить в течение года. Это очень важный фактор!


  4. Врачи, входящие в сеть поставщиков.  Каждый план медицинского страхования заключает договоры с определенными врачами и больницами. Услуги врачей и больниц, не входящих в сеть поставщиков плана, могут обойтись вам намного дороже. Проверьте, входят ли врачи, услугами которых вы пользуетесь, в сеть поставщиков плана.  Как правило, чем уже сеть, тем дешевле страховой взнос (при прочих равных условиях).

  5. Лекарственный формуляр.  Ознакомьтесь с лекарственным формуляром (списком покрываемых лекарственных препаратов) плана, чтобы узнать, входят ли в него принимаемые вами лекарства и сколько вам понадобится платить за них.


Более подробно о типах медицинских страховок

Health Maintenance Organization (HMO). Вы обязаны посещать врачей, специалистов или лечебные учереждения, которые заключили договор с HMO (за исключением неотложной помощи).  Также, вы должны выбрать основного врача терапевта, который должен давать направления к специалистам. HMO как правило имеют самые низкие страховые взносы.

Exclusive Provider Organization (EPO).  Тоже самое что и HMO, только вам не обязательно выбирать основного врача терапевта, и не обязательно получать направления к специалистам.  Вы обязаны посещать врачей, специалистов или лечебные учереждения, входящие в сеть плана (за исключением случаев неотложной оказания экстренной медицинской помощи).

Preferred Provider Organization (PPO).  Вы можете лечиться как в сети, так и вне сети.  В сети вы получите более выгодные условия.  Если обращаетесь к врачам вне сети, то скорее всего придеться доплачивать, и условия будут менее выгодными для вас.  PPO как правило не требуют получать направление от терапевта к специалистам.  Как правило, сеть врачей у PPO намного шире чем сеть врачей у HMO или EPO.

Point of Service (POS) Plan.  Что то среднее между HMO и PPO. У вас должен быть врач-терапевт, который будет давать направления. Но он может вас направить и вне сети.

Помимо этого, также есть так называемый Indemnity, который просто платит какую-то процент от расходов, но такие планы очень редко встречаются.

Обязателен врач терапевт Надо направление к специалисту? Предварительное разрешение на некоторые виды услуг Платит вне сети? Доля расходов оплачиваемая пациентом
HMO Да Да Kак правило не требуется.  Если требуется, то врач терапевт дает разрешение. Нет, кроме неотложных случаев Низкая
POS Да Да Kак правило не требуется.  Если требуется, то врач терапевт дает разрешение.  Другие правила для лечение вне сети. Да, но требует направление терапевта Низкая внутри сети, высокая вне сети
EPO Нет Нет Да Нет, кроме неотложных случаев Низкая
PPO Нет Нет Да Да, но как правило меньший процент чем в сети Средняя внутри сети, высокая вне сети
Indemnity Нет Нет Нет Да, но как правило ограничено каким-то процентом Высокая

Самые популярные варианты это HMO и PPO, которые занимают около 80% рынка страхования.  HMO, как правило, имеет более низкие страховые взносы.  PPO стоит подороже, но дает более широкий выбор врачей и не требеует получать направление к специалистам.

Во многих страховых контрактах есть врач терапевт к которому вы можете быть приписаны. Этого врача, как правило, можно в любой момент поменять на другого. Но врач терапевт будет первым кто должен выслушать ваши жалобы.  Если он не сможет с ними справится, то он даст направление к специалистам.  Так, HMO и POS требуют наличее врача терапевта, и требуют чтобы вы обращались к нему в первую очередь (за исключением неотложных случаев)


Какие услуги покрывает медицинская страховка?

Страховой полис оговаривает покрываемые виды медицинских услуг и лечения, а также суммы выплат страховой компании за разные виды лечения в разных ситуациях. Стандартный медицинский полис предоставляет доступ к такому профилактическому обслуживанию, как прививки и медосмотры для поддержки вашего здоровья. Многие планы также покрывают рецептурные препараты.

Некоторые виды медицинских услуг:
·         Визит к врачу терапевту
·         Визит к врачу специалисту
·         Визит в центры неотложной помощи
·         Транспортировка в машине скорой помощи
·         Диагностические учереждения
·         Лаборатории
·         Амбулаторное лечение
·         Госпитализация
·         Лекарства
·         Психиатрическая помощь
·         Другое (иглоукалывание, всякие медицинские durable medical euqipment, уход на дому, транспорт)

Как приобретают страховку?

1.  Приобретение страховки на работе, как правило, является самым выгодным вариантом. Работодатели получают налоговые вычеты за предоставление медицинских страховок, и поэтому почти все это делают.
Планы на работе делятся на:
·         Employee Only (только работник)
·         Employee + Spouse (работник с супругой/супругом)
·         Employee + Children (работник с неограниченных количеством детей)
·         Employee + Family (работник + супруга + дети)


2. Государственные программы предоставляют страховки многим категориям граждан.  Лица старше 65 получают государственную страховку Medicare.  Также, если другие программы страхования для различных слоев населения которым нужна поддержка (дети, инвалиды, малоимущие).

2. Также, страховку можно купить самостоятельно у многочисленных брокеров, или на сайтах HealthCare.gov или еHealthInsurance.com

Рассмотрим несколько конкретных примеров:

Несколько конкретных примеров, для центральной Флориды, для 25 летнего, некурящего мужчины.

Это довольно простой план.  Он платит за один профилактический визит в год (и сопутствующие анализы).  Также, за 3 визита к врачу в год, вы заплатите $35 доплаты за каждый визит.  После этого, он ничего не платит пока вы не заплатите франшизу $6600.  После того как вы заплатите $6600 в год, дальше он оплачивает 100% всех расходов.  Этот план HMO, поэтому ван нужно будет выбрать врача терапевта.




Доплата $25 за визит к терапевту, и $35 за визит к специалисту.  Франшиза $2500, и 20% совместного страхования. Максимальная сумма годовых невозвращаемых расходов - $3500.  За профилактические визиты нет доплаты или франшизы.




Это уже PPO, где не надо обязательно ходить к врачу терапевту, и можно использовать врачей вне сети (хотя это будет намного дороже).

Доплата $25 за терапевта, и $30 за специалиста (это если они в сети).  Если терапевты и специалисты вне сети, то страховка платит только определенную сумму, а все остальное это ваша ответственность.  Годовая франшиза $1000, 20% совместного страхования, и ваш предел невозвращаемых годовых расходов $6600 в год. Если идете вне сети, то франшиза $2000 и совместное страхование 40%.






  • 1
> Часто слышу мифы о том, что страховка не покрывает какие-то
> болезни, или имеет какой-то лимит покрытия. Это не так. У
> медицинской страховки не должно быть лимита, и она должна
> покрывать лечение всех заболеваний, пока для этого есть
> медицинские показания.

Это не совсем миф - так оно и было до 2013 года. Многие страховки действительно имели лимит или длительный preexisting condition exclusion.

так оно и было до 2013 года

Т.е. сейчас страховая сумма равна бесконечности? Страховка не кончается?

После реформы Обамы, страховая сумма равна бесконечности Хотя есть какие-то определенные ограничения, на отдельные виды процедур. Например, не больше 26 сеансов психотерапии в год, или не больше какого-то количества дней в госпитале в год (180 например).

Отличная новость. Рад за американцев.

ага. Страховка не имеет права устанавливать пределов по выплате.

http://www.hhs.gov/healthcare/rights/limits/


Спасибо за ссылку.

Скандалы, интриги, расследования.
Чушь.

а еще страховка помогает обогащаться мистерам за счет граждан и чистить общество от нищебродов неспособных платить.

можно заработать на смерти сотрудника. очень хорошая система.

А можно, если не секрет ?

Что получится, если человеку не 25, а 45 или 55 ?
А жена платит столько же ?
А дети ?

Чем старше, тем дороже. Женщины платят столько же. Если добавить детей, стоимость увеличится, но не в 2 раза, процентов на 40-60.

Как вы там вообще живете при таких ценах ?
Особенно - люди с нижесредней зарплатой ?
Возьмем самый первый план, удобный для молодежи.
Как я понимаю, цены на услуги такие, что $6600 соберется моментально при самой минимальной госпитализации или обследовании. Это $550 в месяц. Сверх уже заплаченных 160. И, как Вы сказали, это в 25 лет, а постарше - страховка гораздо дороже.

У нас в Израиле обязательная государственная медстраховка стОит 5% от зарплаты. Неработающим - 5% от минималки (около $50). Пенсионерам - $20 в месяц. Неработающим женам работающих мужей - бесплатно. Дети - бесплатно.
Самоучастие при посещении врача-специалиста и на покупку пачки лекарства, входящего в "корзину" - $5. На операцию, госпитализацию - вообще никакого самоучастия нет. Правда, очередь большая. Несколько месяцев для несрочных больных.
Кроме случая, когда человек сам отправился в приемный покой больницы без направления врача. Тогда $100, если он провел в больнице меньше суток.

При этом человек зарплатой в 3 средних (около $7000 в месяц) жутко возмущен тем, что платит за всяких "нищебродов". Как правило - у него неработающая жена, дети, пенсионеры-родители. О том, сколько он платил, когда зарабатывал меньше, - он тоже не помнит. Как и о том, что может завтра потерять хорошую работу.

Вы хотели бы перейти на израильскую систему ?

Немецкая всё же удобнее.

7,9% от зарплаты, но не более 350 евро в месяц и всё. Хоть в больницу сам, хоть к специалисту, хоть к терапевту. Без привязки к местности. Со страховкой из Оснабрюка в Северной Саксонии спокойно можно лечь в больницу в Мюнхене в Баварии. Ну или сходить к ЛОРу в Берлине)

Дети и пенсионеры бесплатно. Неработающие супруги застрахованы через работающих.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account